14 grupa pitanja za pimeni ispti SPA :
KOMUNIKACIJA SA PACIJENTOM KADA POSTOJI RIZIK SAMOUBISTVA –SUICID TEZAK POKUSAJ SAMOUBISTVA , PARASUICID I SAMOPOVREDJIVANJA
,I POREMECAJI LICNOSTI
u tekstu je redosled promenjen A. SAMOUBISTVO-SUICID B. TEZAK POKUSAJ SAMOUBISTVA GDE JE POSTOJALA NAMERA ALI POKUSAJ NIJE ZAVRSEN FATALNO – PARASUICID ….SAMOPOVREDJIVANJE C. POREMECAJI LICNOSTI …D. KOMUNIKACIJA SA OVIM PACIJENTIMA. Znaci logicnije je da I ovim redom pisete na ispitu . znaci sadrzaj I redosled 14 grupe pitanja je malo izmenjen
ovo su vrlo obimna ispitna pitanja I ne ocekuje se da napisete sve. Vazno je da napisete ono bitno I da se vidi da to razumete.
Samoubistvo –Suicid je namerno oduzimanje sopstvenog zivota. Znaci smrt je neprirodna , rezultat je sopstvene akcije zrtve .Zrtva je imala nameru da se ubije.
Oko 16 ljudi na 100 000 u toku 1 godine izvrsi samoubistvo.. Priblizno 1 milion ljudi u svetu umire godisnje od samoubistva. .Visi je stepen samoubistva u Evropi I Aziji , nego u severnoj I juznoj Americi I Africi. Preko 25 na 100 000 je u Skandinaviji ,Nemackoj , Austrij i Svajcerskoj I Madjarskj. U Sloveniji I Vojvodini je stopa samoubistva 2 puta veca. Muske osobe se 3 puta cesce ubijaju nego zenske . Zene cesce pokusavaju samoubistvo. Pretpostavka je da ce se broj samoubistva povecati od 2000 do 2030. Postoji I suicidalni pakt kada jedna osoba indukuje drugu da se obe ubiju. Samoubistva mogu biti planirana ili impulsivna. Samotrovanje tabletama je cesce kod zena . Kod muskaraca su cesci nasilniji metodi kao vatreno oruzje , skok sa visine , vesanje. U poslednjim decenijama je porast samoubistva kod mladih od 15 do 24 godine. Takodje je poslednjih decenija I porast samoubistva kod starih.
Rizik samoubistva je povecan kod starijih muskaraca I nezaposlenih. Rizik se povecava sa dozivljajem znacajnog gubitka , kod depresije I tezeg fizickog obolenja. Samoubistvo je cesce kod onih koji zive sami I socijalno su izolovani ,deprivacija I socijalna fragmentacija.anomija . Oni koji nikada nisu bili u braku , kod razvedenih , udovaca I udovica..prekomerno uzimanje alkohola I droga. Znacajni zivotni dogadaji mogu precipitirati samoubistvo , kao interpersonalni gubitak ( partner , dete , roditelj prijatelj , akademski , finansiski profesionalni gubitak .. Ovo varira I zavisi od specificne , idiosankratske osetljivosti konkretne licnosti na konkretan gubitak.
Mentalni poremecaj je najveci faktor rizika kod suicida. A posebno depresija , Teza depresija , posebno depresija koja se ponavlja ( recurrent depression ) samo zapustanje ( self neglect ) , beznadeznost ( hopelessness) zloupotreba alkohola I droga.( alcohol, drug abuse ) Pacijenti koji su preziveli cesto pominju neizdrzljivi psihicki bol koji ih tera ka samoubistvu.
Shizofrenija , oko 10% obolelih od shizofrenije ce se ubiti I to cesce mladi na pocetku bolesti kada dozive znacajan pad kvaliteta zivota I funkcionisanja. .
Rizik povecava I istorija ranjih pokusaja samoubistva , agitacija , nemir. I strah od mentalne dezintegracije
Kod pacijenta primljenih u psihijatrisku bolnicu , od onih koji su se kasnije ubili , 1 cetvrtina samoubistava se desava u prvoj nedelji posle prijema u bolnicu( to nije 1 cetvrtina svih primljenih pacijenta ) ili kada pobegnu iz bolnice. Samoubistva su najcesca I u prve 2 nedelje posle otpusta iz bolnice. A najvise prvog dana po otpustu..
Kod fizicke bolesti veci je procenat depresije. Pacijenti koji boluju od kancera se 2 puta cesce ubijaju nego opsta populacija.
Kod mladih je cesce od 15 do 19 godine I to vise kod muskih osoba. Cesce imaju afektivni poremecaj depresivnost I impulsivnost , istoriju samopovredjivanja I upotrebu droga I alkohola..
Sistematska analiza posle samoubistva je nasla da su mentalni poremecaji bili najvise povezani sa samoubistvom. Takodje da se oko polovine do tri cetvrtine samoubistava moglo izbeci da je bilo moguce da se ima kompletno efektivno lecenje ili prevencija. Ipak postoje I druge studije da nije bilo intervencije koja bi smanjila rizik suicida kod osobe velikog rizika. Studije su pokazale da je oko 90% zrtava samoubistava patilo od mentalne bolesti ili poremecaja licnosti., posebno afektivni poremecaj , shizofrenija I upotreba droga I alkohola.
Monozigotni blizanci imaju vecu konkordantnost za suicid I pokusaj suicida nago dizigotni blizanci. Znaci da postoji I izvesna genetska preosetljivost, predispozicija.
Frojd je pisao o prevazi nagona smrti Tanatosa nad nad nagonom zivota Erosom I da se kod samoubistva radi o posuvracenoj agresiji. Kao I o klackalici izmedju samoubistva I ubistva. Tamo gde su stope samoubistva visoke nalaze se niske stope ubistva I obrnuto.U Sloveniji I Vojvodini gde su stope samoubistva 2 puta vece od prosecnih , stopa ubistva su niske.
B..Tezi pokusaji samoubistva ali koji se nisu zavrsili fatalno -parasuicid, Postoje I teski pokusaji samoubistva koji su planirana da se osoba ne pronadje , ali je zrtva slucajno bila otkrivena posle trovanja .Postoje I impulsivni pokusaji samoubistva . Postoje I pokusaji samoubistva koji nisu imali jasnu nameru . Nije lako sa sigurnoscu odvojiti tezak pokusaj samoubistva , parasuicid suicide attempt , kada je zrtva prezivela, od pokusaja samoubstva gde nije postojala jasna namera.. Uveden je I naziv , termin Parasuicide kao akt samopovrede , samotrovanja a koji ima slicnosti sa suicidom ali ne rezultira smrcu. Postoji I termin ne fatalno namerno samopovredjvanje
. Postoje I pogresna verovanja u drustvu kod laika a u vezi samoubistva. Da oni koji govore o svojim samoubilackim namerama ne izvrse samoubistvo. Istrazivanja pokazuju da preko 70% suicidanata nagovestava da ima suicidalne ideje a preko 40% jasno govori o svojim namerama. Znaci pogresno je I verovanje da se oni koji se ubijaju rade to bez izvesnog upozorenja ili naznake . Pogresno je I verovanje da oni koji su jednom pokusali samoubistvo nece pokusati ponovo. U izvrsenim samoubstvima visok je procenat onih koji su ranije pokusali samoubistvo. Pogresno je I verovanje da svi koji se ubijaju imaju stalnu jasnu nameru da se ubiju. Postoji period izrazene krize I povecanog rizika. Realnost je da je vecina suicidalnih ljudi neodlucna u vezi zivota I smrti. . Neki se I kockaju sa smrcu u nadi da ce ih drugi spasiti. Pogresno je I verovanje da je neko ko je suicidalan u jednom periodu biti suicidalan uvek. Realnost je da je vecina ljudi suicidalna u jednom kritickom kriznom period I tada je najvaznije pomoci.. Isto se ne zna da se suicid desava I u prvim nedeljama poboljsanja. Kada pacijent izlazi iz depresije I ima vise energije. Pogresno je I verovanje da ako se pacijent pita o suicidalnim idejama I namerama da se onda povecava rizik samoubistva.
Namerno samo povredjivanje – Deliberate self harm .Samopovredjivanje se definise kao akt bez fatalnog ishoda.
Pacijenti to najcesce rade secenjem , bodenjem . to se desava na oko 4% pacijenata. Oko 75% samopovreda je trovanje tabletama. Razlozi mogu biti ljutnja na sebe I druge , nekada I nejasna zelja da se umre a nekada samo zelja da se smanji napetost. To je cesto kod onih koji se ponavljano seku..Tu je veliki broj poremecaja licnosti , posebno emocionalno nestabilni p.l.kao I zavisnici od droga I alkohola. Tu ima I samokaznjavanja samomutilacijom. Veliki procenat poremecaja licnosti posle samopovredjivanja I moguceg impulsivnog pokusaja samoubistva dolazi posle akta u urgentni centar I tada cesto bivaju vidjeni od psihijatra iz dezurne sluzbe. Dilema je kako proceniti rizik I da li tu osobu primiti u bolnicu .
Opisan je I Parasuicidalni sindrom . To je progresivno slabljenje tendencija koje afirmisu zivot i jacanje tendencija koje ukazuju na gubitke I promasaje u zivotu. I razmisljanju o smrti kao izlazu. Ispoljavanje agresivnosti ka sebi I nemogucnosti da se agresija ispolji prema spoljnim objektima.Suicidalni fantazmi koji se cesto I uporno ponavljaju .
Osobe koje se samo povredjuju cesto odlaze u urgentan centar I cesto se primaju u bolnicu jer mnogi smatraju da je sigurnije ne izlagati se riziku I da je bolje da licnost posle akta dok je u krizi bude primljena u bolnicu na nekoliko dana I da se izvrsi detaljnija procena. I posle organizuje ambulanto pracenje I lecenje . Samopovredjivanje je 2 puta cesce kod zena. Cesto je to impulsivan akt u jakim emocijama uz intoksikaciju alkoholom I drogama. Motivi samopovredjivanja su razliciti. Same izjave pacijenata o motivima mogu se menjati sa vremenom. Neki zele da umru . Nekada je to stvarni pokusaj samoubistva koji nije uspeo jer je pacijent precenio smrtnost opasnost metoda ili je slucajno nadjen u nesvesti posle trovanja ( planirao je da ga ne otkirju ) I odnesen u bolnicu. Cesto postoji I ambivalentnost u vezi smrti I to vise, cesce nego jasna odluka da se umre. Cesto je to I zelja da se izbegnu neizdrzljivi simptomi, fizicki I psihicki bolovi.
To moze biti u psihoticno stanju I pod uticajem , odgovor na sumanute ideje I na komandujuce akusticne halucinacije –glasove.
Samopovredjivanje moze biti I poziv upomoc – cry for help , da bi se stekle simpatije. Rizik se povecava sa socijalnom izolacijom ,prekidom odnosa sa vaznom osobom I drugim nepovoljnim dogadjajima. Oko 40% koji se samopovredjuju imaju depresivne ideje , fobije anksioznost
.C POREMECAJ LICNOSTI . Oni koji imaju emocionalno nestabilni , granicni poremecaj licnosti I istovremeno I depresiju su rizik za ozbiljni pokusaj samoubistva. Tezina poremecaja licnosti pozitivno korelira kao indikator samoubistva.Agresivnost I impulsivnost doprinose samopovredjivanju Posebno kod Border line , Granicnog p.l .Ovo je suprotno sa nekim verovanjima da Border line , granicni p.l, pravi ceste trivijalne suicidalne gestove koji nisu zivotno opasni. Nedavna istrazivanja pokazuju da ako je granicni p.l. udruzen komorbidan sa depresijom moze da vodi ka ozbiljnom pokusaju smoubustva. Takodje alkohol I droga mogu sniziti prag za suicidalno ponasanje.
OPSTI KLINICKI KRITERIJUMI ZA P L : Imaju tendenciju da budu perzistentni , trajni I da su ekspresija individualnog karaktetristicnog zivotnog stila I nacina kako se pacijent odnosi prema sebi I drugima. Oni se ispoljavaju rano I rezultat su konstitucionalnih faktora I socijalnog iskustva.a neki su usvojeni kasnije u zivotu.To su duboko utemeljeni , ukorenjeni trajni mehanizmi ponasanja . a manifestuju se kao nefleksibilni odgovori na razne licne I socijalne situacije .Oni prestavljau ekstremnu ili znacajnu devijaciju od nacina kako prosecna licnost u datoj kulturi prihvata , shvata , misli ,oseca I posebno kako se odnosi prema drugima. Ovi bihevioralni mehanizmi imaju tendenciju da budu stabilni. Oni su cesto ali ne I uvek asocirani , povezani sa razlicitim stepenima subjektivnog distresa I problemima socijalnog performensa , ponasanja. Pojavljuju se u kasnom detinjstvu Ili adolescenicji I nastavljaju se u odraslom dobu.Potrebno je imati 18g da bi se dijagnostikovao PL. PL su teski poremecaji u licnim I bihevioralnim tendencijama. PL su skoro uvek povezani sa znacjnim personalnim distresom I socijalnim poremecajima. PL utice na kogniciju kako se percipiraju I interpretiraju dogadjaji I ljudi. PL utice na raspon afekta, impulsivnost ,labilnost, uskladjenost, prikladnost afekta. Kao I kontrolu impulsa I gratifikaciju . P L utice i na kvalitet intrpersonalnih odnosa,nacin kako se odnose prema drugima.. Ovo se manifestuje kao preovladjujuce nefleksibilno ili disfunkcionalno ponasanje . Svih PL zajedno ima oko 10% u opstoj populaciji.
Oni nisu izazvani nekim drugim mentalnim poremecajem , nisu sekundarna posledica nekog drugog mentalnog poremecaja ili posledica obolenja mozga. Ali PL mogu prethoditi I biti zajedno , komorbidni sa drugim mentalnim poremecajima. Za razliku od PL , Promena Licnosti je stecena kasnije u odraslom zivotu kao posledica teskog I produzenog stresa , ekstremne deprvacije ili posledica teskog psihijatriskog poremecaja. Ciklotimija I shizotipalni poremecaj su u ICD-10 klasifikaciji izdvojeni iz poremecaja licnosti.
DSM IV ( americka klasifikacija ) im 3 klastera , 3 grupe PL to su ;
A cudni I ekcentricni to su 1, Paranoidni PL , 2, Shizoidni PL ,3, Shizotipalni PL koji je povezan sa Shizofrenijom( I nije u ICD 10 svetskoj klasifikaciji )
B dramaticni I nepravilni , neuskladjeni ( erratic ) to su 1. Emocionalno nestabilni PL-, Border line – Granicni PL… I 2. Narcisticki PL ( nema ga u ICD 10 klasifikaciji ) I 3.Antisocijalni -Psihopatski PL ( Disocijaloni PL u ICD 10 ) I I 4.Histrionicni PL
C Anksiozni I izbegavajuci to su: 1. Zavisni PL , I 2.Obsesivno kompulsivni ili Anakasticni PL I . 3,Izbegavajuci , Anksiozni PL.
Moguci su PL kada preovladjuje jedan tip PL ali su I cesti mesani PL –mixed personality disorder kada kod jedne iste osobe postoje elementi , crte simptomi vise poremecaja licnosti.
Detaljnija ce biti opisani 1. Emocionalno nestabilni PL – Granicni PL I.. 2, Antisocijalni – Disocijalni PL
Emocionalno nestabilni –Granicni PL – Border line :Nestabilni I intenzivni interpersonalni odnosi. tendencije ka impulsivnim akcijama bez razmatranja posledica .Ali za razliku od Antisocijalnog PL ovde ima kajanja. Raspolozenje je nepredvidljivo I kapriciozno . Tendencije ka izlivima emocija I nesposobnost da se kontrolise eksplozivno ponasanje. Tendencija ka svadji I konfliktima posebno kada su impulsivni akti spreceni ili cenzurisani. ICD 10 izdvaja impulsivni tip sa emocionalnom nestabilnioscu I nedostatku kontrole impulsa……. I Border line , Granicni PL koji jos ima poremecaj slike o sebi ( self image ) sa poremecajem teznji I unutrasnjih preferencijama , kao I hronicni osecaj praznine , I intenzivnim I nestabilnim interpersonalnim odnosima I znacajan strah od napustanja I odbijanja. Tendencije da prvo idealizuju druge a kasnije ih devalviraju .To ih vodi ka bliskim ali konfliktnim odnosima. Postaju emocionalni I nepredvidljivi kada se njihova ocekivanja ne ispune .( primer je zenski lik iz filma Fatalna Privlacnost ) Menjaju licne vrednosti I profesionalne aspiracije. Imaju krace ili duze periode depresije . , I tendencijom ka samo destruktivnom , autodestruktivnom ponasanju ukljucujuci I samopovredjivanje I pokusaje samoubistva, preterano uzimanje alkohola I droga . Naziva se jos agresivni I eksplozivni PL , Border line. Ove licniosti cesto dolaze u urgentni centar sa samopovredom, trovanjem ,poremecajem raspolozenja , a nekada sa simptomima koji su slicni psihiozi. Granicni PL –Border line cesto koegzistira sa antisocijalnim , histrionicnim , ,narcisticnim I zavisnim ili izbegavajucim PL . Nekada razlikovanje ovoga PL od poremecaja raspolozenje – depresije ili psihoze moze biti problematicno
Antisocijalni – Disocijalni PL - Psihopatija … nepostovanje socijalnih obaveza ,nesenzitivno i grubo nepostovanje drugih I njihovih prava I osecanja .Sklonost eksplotaciji I prevari , laganju drugih a za licni profit I zadovoljstvo.Sebicnost, egocenticnist I manjak ili nedostatak empatije. Nemarna voznja , fizicki I seksualni napadi. Tuku partnere I decu. . Veliki nesklad njihovog ponasanja I vazecih socijalnih normi . Ponasanje nema sklonost ka promeni I posle losih iskustva ukljucujuci I kaznu. Niska tolerancija na frustracije I nizak prag za agresiju. Uklucujuci I ponavljano nasilje. Tendencija da se okrivljuju drugi I da se daju prividno racionalna opravdanja . I to za ponasanje koje ga je dovelo u konflit sa drustvom . Trajan stav ka neodgovornosti I nepostovanju obaveza I socijalnih normi. Nesposobnost da odrzi trajan interpersonalni odnos , mada nema teskoce da zapocne I uspostavi odnose. Sklonost ka manipulaciji I prevari. I lazima. Teskoca da odrze stalan posao.Nesposobnost da se dozivi krivica I da se uci na negativnim iskustvima . Imaju poremecaje ponasanja u detinjstvu I adolescenciji Za dijagnozu je potrebno da imaju 18 godina. .Kao odrasli ne postuju socijalne norme I prava drugih. Iritabilnost , Impulsivnost, nasilje. Neodgovornost , sklonost prevari I nedostatak kajanja .Ima ih cesce medju kriminalcima, blisko je povezano sa kriminalnim ponasanjem . U zapadnim zemljama Oko 47% muskih u zatvorima I oko 21 % zena u zatvorima ima Antisocijalni PL. ovo je 10 puta vise nego u opstoj populaciji. Ali Ima i ponavajljicih prekrsioca kriminalaca koji nemaju antisocijalni poremecaj licnosti .Nije lako povuci liniju izmedju psihopatologije I socijalne devijacije. Likovi iz filma Reservoir dogs.i neki likovi iz filma Kum. Postoji I teza o takozvanim uspesnim psihopatama koji imaju mocne pozicije u biznisu I politici.
D KOMUNIKACIJA, PROCENA I TERAPIJSKI PRISTUP I POTREBNE AKTIVNOSTI SA OVIM PACIJENTIMA, POSEBNO KADA POSTOJI RIZIK SUICIDA, a I kod POREMECAJA LICNOSTI .
Kao I sa svim pacijentima I ovde je potrebno uspostaviti dobru komunikaciju I ostvariti dobar ljudski susret –Encounter. I graditi terapiJski savez. Potrebno je da je odnos terapeuta autentican I da pacijent to dozivi. Znaci autenticno postovanje I validacija price pacijenta.Vecina pacijenata I primeti ako terapeut nije autenticno zainteresovan I to smanjuje angazovanje I poverenje pacijenta u interviju I smanjuje izglede za saradnju I gradjenje terapijskog saveza ( therapeutic alliance ) Nekada je intervju otezan jer su neki pacijenti , paranoidni- sumnjcavi , kriticni I zahtevni. Posebno oni sa emocionalno nestabilnim- granicnim poremecajem licnosti mogu da budu manje saradljivi , sumnjicavi ,I kriticki prema terapeutu. Ovo je jos teze kod Antisocijalnog PL.i postoji mogucnost eskalacije I konfrontacije. Tada treba jasno reci pacijentu da da bi intervju bio uspesan da je potrebno uzajamno postovanje , da nema destruktivnosti I da je neophodna dobra volja za saradnjom I otvorenost.. Naravno intervju I komunacija je olaksana ako prethodno znate pacijenta I imate dobar odnos.
Poceti od glavnih tegoba I sadasnje zivotne situacije. Jasno pitati I razjasniti da li se u sadasnje vreme pacijent samopovredio ili je uzeo vecu kolicinu lekove ( over dose ) da li je potrebno hitno medicinsko lecenje kao kada je pacijent uzeo vecu kolicnu Paracetamola jer ako se ne leci odmah u bolnici, onda moze da dodje do fatalnog ostecenja jetre. Da li je uzeo drogu ili alcohol, Nekada se to moze naslutiti na osnovu ponasanja pacijenta . Sagledati sto pre sadasnje stanje I uslove koji povecavaju rizik suicida I samopovredjivanja . Da li pacijent zivi sam da li je izolovan. U porodicnoj I psihijatriskoj istoriji ima li depresije I suicida medju clanovima porodice. U licnoj istoriji , da li ima prethodnih zivotnih kriza ,l velikih gubitaka I kako je pacijent na to ranije reagovao. Ima li ranije depresivnih epizoda , suicidalnih ideja I ranijih pokusaja samoubistva I ranijeg samopovredjivanja. Ranije psihijatrisko lecenje I psihoterapija. Postoji li sad neko dodatno somatsko medicinsko obolenje. Posebno je povecan rizik kod karcinoma ili fizickog bola u obolenju koje napreduje I umanjuje kvalitet zivota pacijenta. . U licnoj istoriji ispitati kvalitet ranijih vaznih interpersonalnih odnosa. Ima li impulsivnosti I agresivnosti I cestih konflikta.. ima li elemenata poremecaja licnosti I prekomernog uzimanja alkohola I droga. I kako je sa tim sada, koliko eventualno pacijent sada uzima alkohola I droga.
U sadasnjem mentalnom statusu sagledati kakva je sada u toku intervijua saradnja pacijenta, kakva je zainteresovnost I otvorenost. Da li pacijentu i sada nesto smeta I umanjuje njegovu otvorenost. Ovo jasno komentarisati u cilju da se obostrano popravi saradnja.,
Da li je kod pacijenta sada smanjen interes za svoj spoljni izgled u odnosu na ranije uobicajno stanje. Objektivno da li pacijent sada pristojno izgleda I da li se redovno kupa. . Da li je sada nastupio period samo zapustenosti , bezvoljnosti , pada interesa za svoj izgled. Ovo mogu da budu simptomi teske depresije I povecavaju rizik .
Kod procene raspolozenja I afekta , ima li pada raspolozenja , tuge koja traje danima , ima li straha , impusivnosti , ljutine I agresije. Da li se izgubio smisao za humor .Da li je pacijent depresivan I da li je to moguce I teska depresija sa anksioznoscu I agitacijom .Da li pacijent sada moze da u necemu uziva ili je sada uzivanje smanjeno u odnosu na uobicajne periode zivota. Da li pad uzivanja ide ka Anhedoniji , gubitku uzivanja. Postoji li pad apetita I gubitak telesne tezine. Da li je poremecan san , inicijalna nesanica na pocetku spavanja , cesto budjenje u toku noci I rano jutarnje budjene I to vise od 2 sata ranije od uobicajenog budjenja . Ovo sve moze da ukaze na simptome teske depresije – severe depression.
Kako pacijent sada vidi svoj kvalitet zivota , Sta je u sadasnjem zivotu pozitivno a sta negativno.Sta misli I oseca koliko sada vredi ziveti. Konkretno I jasno pitati ima li pacijent sada ideje o samoubistvu , ima li suicidalne ideje. Pogresno je verovanje da ce pitanja o samoubistvu povecati rizik za suicid. Treba biti fleksibilan I ponovi pitati I razjasniti eventualno nejasne I uopstene odgovore. Ali bitno je pratiti reakcije pacijenta da bi sacuvali saradnju I da ne ubacimo pacijenta u odbranbeni manje poverljivi stav I zatvaranje. Pitati o eventualnim namerama I planovima u vezi samoubistva , da li je pisao oprostajno pismo ( suicide note). Pitati da li je sada danas blizu pokusaja samoubistva.Da li postoji odluka , namera I plan. Neki pacijenti delom zele ovo da prikriju da ne bi bili spreceni I primljeni u bolnicu. Ali ako je pacijent stekao poverenje on zeli da se poveri ,otvori I, da podeli svoj bol I to mu je olaksanje.Zeli razumevanje , prihvatanje I pomoc..Posebno ispitati da li postoji teski neizdrzljvi fizicki ili psihicki bol koji pacijenta tera na samoubistvo .
U sadrzaju misljenja ispitati dali je pacijent u sadasnjosti ili bliskoj proslosti pretrpeo za njega veliki gubitak. Da li je zbog necega sada jako zabrinut. Kako vidi buducnost. Kakvi su sadasnji interpersonalni odnosi sa vaznim drugim licnositma .Da li je doslo do gubitka udaljavanja , razocarenja , sumnje I izolacije , Postoje li ideje krivice , sumnjicavost , hipohondriske I nihilisticke ideje. Da li ima ideja da ce doci do licne propasti ili propasti cele porodice. Kod nihilistickih sumanutih ideja postoji rizik da roditelj ubije dete u uverenj da ga spasava od muka. Pa posle ubije I sebe..Da li je sa nekim u konfliktu , da li ga neko proganja. Da li misli da je situacija bezizlazna da li je izgubio nadu. Beznadje ( hopelesness) Ovo moze da bude na nivou precenjenih depresivnih ideja, depresvne kognicije , ali kod teske depresije to moze da predje I u sumanute ideje I tada je rizik povecan, da pacijent ne predje u akciju a pod uticjem sumanutih ideja.
U percepciji : da li pacijent cuje glasove koji mogu biti osudjujuci , optuzujuci ponizavajuci . A mogu da budu I komandujuce slusne halucinacije … kao < Ti si propao , kriv si …ubi se >
Znaci sagledacete ima li simptoma teske depresije ima li suicidalnih ideja, planova I jasnih namera .Ima li simptoma psihoze , sumanutih ideja I akustickih halucinacija.Da li je pacijent u stanju beznadja.
Uvek ispitajte kognitivno stanje koncentraciju , upamcivanje , orijetaciju u prostoru I vremenu , stepen budnosti . Pad kognitivnih funkcija , pad budnosti , somnolentnost- sanjivost upucuje da je moguce da je pacijent vec sada uzeo vecu kolicinu neke suptance .O tome treba direktno pitati.
Na kraju sagledajte uvid –Insight . kako pacijent vidi sadasnje stanje ,sta zeli sta bi mu se pomoglo . Koji vid saradnje sa terapeutom I profesionalcima iz mentalnog zdravlja sada zeli . Da li se slaze da ga vidi I psihijatar . Bitno je da intervju bude detaljan ali I fleksibilan . Nije dovoljno samo postaviti pitanje da li se osecate suicidalno , Imate li suicidalne idje, da ili ne.. Treba razjasniti odgovore pacijenta, kao < ja ne zelim da zivim , nema buducnosti za mene.> Ako terapeut , klinicar jasno I autenticno pokaze zelju da saslusa. to olaksava dijalog , otvara pacijenta I saradnja se povecava. Nekada je potrebno ponoviti pitanja I razjasnjavati. Opet na kraju procenite stepen sadasnje izolacije pacijenta I rizike.. Ima li u blizini rodbinu ili prijatelje koji bi ga podrzali. Ako postoji rizik ako je pacijent suicidalan pomoci ce da telefonirate rodbini I prijateljima. Da eventualno sto pre dodju u vasu ordinaciju . Da pacijent ako je sada u vecoj krizi I kada je povecan rizik ne ostane sam bez podrske. Eventualnio zajedno sa rodbinom I prijateljima pacijenta I pacijentom , sagledajte zajedno sadasnju situaciju I rizike I plan akcije svih ucesnika I dalje lecenje. Ovo je I pristup Otvorenog Dijaloga , -Open Dialogue . Da li je rizik suicida sada toliki da je neophodan odmah prijem u psihijatrisku bolnicu . Problem je ako je rizik veliki, a pacijent I rodbina su protiv prijema u bolnciu. Nekada kada je rizik jako veliki treba proceniti da li je potreban I prinudan zakonski prijem u psihijatrisku bolnicu I to nekada I protiv volje pacijenta I rodbine . Ako rizik nije sada veliki i rodbina I prijatelji bice sa pacijentom onda je moguce I dalje vanbolnicko lecenje. Nekada je bitno naglasiti da pacijent ne ostane ni najkraci period sam jer postoji rizik samoubistva. Naravno ovakvu podrsku je tesko potpuno ostvariti. Ako je rizik manji onda je moguce I lecenje u Dnevnoj Bolnici gde pacijent odlazi svaki dan na po 3 do 5 sati dnevno gde ima podrsku osoblja , drugih pacijenata I moguce I grupnu terapiju. Sve ove kompleksne I obimne aktvinosti terapeut ne moze da ostvari sam. Znaci potrebna je saradnja sa multidisciplinarnim timom iz profesije mentalnog zdravlje. To su psihijatri , klinicki psiholozi , medicinske sestre , socijalni radnici , okupacioni terapeuti. Znaci pacijenta sto pre treba da vidi pihijatar I ostali clanovi strucnog tima. Ovo bi bilo idealno , ali za pocetak bitno je da pacijjenta sto pre vidi bar psihijatar koji sa timom ucestvuje u lecenju I kada treba prepiisuje antidepresive lekove I lekove za spavanje... Stepen rizika suicida se menja tokom vremena , u krizi u pogorsanju postoji vremenski period kada je rizik suicida jako povecan . Naravno da uvek treba da postoji terapijski pristup ali je bitno jos vise pomoci pacijentu da prebrodi I prezivi ovaj period povecane krize I rizika . Tu je potrebna povecana aktivnost I saradnja profesionalaca I rodbine I prijatelja pacijenta I naravno pospesiti saradnju sa samim pacijentom. Ovo je kompleksan proces saradnje vise ljudi , nekada nazalost to nije moguce u potpunosti I ostvariti. I nazalost nije uvek moguce spreciti suicid kod pacijenta sa teskom ponovljenom depresijom kombinovano sa PL.
Znaci rizik suicida je povecan posle znacajnih gubitaka. Teska depresija je najcesci mentalni pormecaj I kod onih koji se samopovredjuju I kod onih koji izvrse samoubistvo. Kod pacijenata sa psihozom rizik je veci kada postoji depresija I beznadje . Oni koji imaju tezu depresiju . major depression I istovremeno komorbidno , poremecaj licnosti posebno oni sa simptomima granicnog PL , - Border line su u riziku za ozbiljan , tezi pokusaj samoubistva. Pominje se I tezine cele grupe –klastera B poremecaja licnosti : Granicni ,Antisocijalni , Histrionicni I Narcisticni PL. Posebno kada je prisutna agresija I impulsivnost. Ponavljam da je kod nekih klinicara je pogresno uverenje da granicni PL – Border line imaju tendenciju da cine trivijalne suicidalne gestove , akcije , koji nisu visoko zivotno ugrozavajuci . Skorasnja istrazivanja pokazuju da je Granicni PL kada je komorbidan istovremeno sa Depresijom, da to moze voditi ozbiljnom suicidalnom pokusaju .
Poremecaji licnosti I terapija. . Posebno je vazno sa PL stvarati terapijski savez. .Cesto su potrebna 2 ili 3 intervijua da izvrsi procena.. . Posebno obratiti paznju na razvoj I problem interpersonalnih odnosa. Intimnost, atacmente. Maladaptivne sheme I ciklicne maladaptivne mustre , ( paterns ) interpersonalnih odnosa . Neki klinicari misle da su po definiciji PL trajni ( endurable ) I zato se ne mogu leciti. Ipak neki aspekti personalne patologije se popravljaju vremenom I efekltivno lecenje je moguce. Mnoge licnosti sa drugim mentalnim poremecajima imaju takodje istovremeno i PL. . Teskoce koje PL imaju u interpersonalnim odnosima ce se manifestovati I sa clanovim timova iz mentalnog zdravlja .. I rizik je da clanovi tima udju u interakcije sa PL koje ne pomazu. Potrebno je da terapeuti I drugi iz profesije to razumeju . zato pomaze peer I druga supervizija .
Posebno je pitanje u vezi onih PL koji su motivisani za grupnu terapiju. Mnogi se slazu da je tesko imati 1 ili 2 pacijenta u jednoj grupi a koji su impulsivni , emocionalno nestabilni, skloni konfliktima . Pogotovu ako postoji rizik od agresije. Pitanje je kako ce shizoidni , anksiozni pacijenti podneti jaca a nekada I konfliktna emocionalna ispoljavanja u grupi. Bitno je da se svi pacijenti u grupi osecaju dovoljno sigurno. Kako ce se postici vise interpersonalnog ucenja I bolja kohezija sa PL u grupi. Vecina terapeuta izbegava da uvede makar I 1 pacijenta sa elementima Antisicjalnog PL u grupu.jer su oni u pocetku redovni , povrsno komunikativni I deluju motivisano I zainteresovano. Ali kasnije cesto postaju manipulativni I imaju tendenciju da eskploatisu druge.. Medjutim pokazalo se da pacijenti sa PL mogu funkcionisati I napredovati u homogenim grupama sa jakim jasnim granicama I posebno izrazenom dobro razvijenom grupnom kulturom. Pogotovo kada je takva grupa u sklopu intenzivne Terapijske Zajednice i gde opet postoje jake jasne granice I jaka grupna kultura . O ovome vise u vezi pitanja formiranje grupe , priprema pacijenata za grupu , uvodni intervju. gradjenje kulture I normi grupe I relativne kontraindikacije kod nekih pacijenata za neke tipove grupa
Dusan Potkonjak , januar 2017 .