13 grupa pitanja za pismeni ispit SPA :
SIMPTOMI PSIHOZE , PRISTUP TERAPEUTA I RIZICI
ovo je prva verzija teksta I moguce su kasnije I manje dopune
A .SUMANUTE IDEJE SI ( to je veoma dobro objasnjeno u knjizi Klinicka Psihijatrija P Kalicanin 2003 strana 22-25 )
Sumanute ideje SI su pogresna rasudjivanja nastala u bolesnom procesu I u protivrecnosti su sa stvarnoscu . SI imaju neke slicnosti sa Zabludama I Precenjenim Idejama ali ove ( Z i PI ) se mogu donekle korigovati sa novim informacijama I logickim objasnjenjima dok su sumanute ideje nedostupne korekciji putem objasnjenja , razuma. SI su u protivrecnosti sa kolektivnim misljenjem I verovanjima iz sredine , I kulture iz koje bolesnik potice. SI variraju po intenzitetu , trajanju I sadrzaju kod iste osobe. Po svom sadrzaju SI mogu biti upadljive , bizarne ocigledno nemogucei na prvi pogled deluju bolesno. Ali SI mogu izgledati I pseudologicne I ne mogu se cesto odmah prepoznati kao bolesne. Naprimer SI u Sumanutom Sindromu – Paranoja - Delusional Disorder. Tada su sumanute ideje uglavnom izolovani simptomi a ostalo , ponasanje bolesnika , afekt .. deluju normalno. Sve dok pacijent ne pocne da deluje pod uticajem sumanutih ideja.
S I mogu biti nesistematizovane , apsurdne , bizarne , nelogicno povezane I mogu se brzo prepoznati kao patoloske
SU mogu biti sistematizovane ne deluju bizarno I nisu pracene upadljivim poremecajima misljenja I u pocetku okolini mogu da deluju logicno I realno.
Vrste SI po sadrzaju
1. SUMANUTE IDEJE PROGANJANJA – SI PERSEKUCIJE su najcesce SI. Oboleli dozivljava da je pracen I progonjen, da su cesto grupe ljudi a nekad I organizacije protiv njega. Da oni pokusavaju da mu naskode da njega I porodicu moralno upropaste , da ga kontrolisu , da ga ubiju. ,mogu biti nesistematizovane kao kod tezeg oblika , faze shizofrenije ( na primer marsovci su bas mene izabrali I odveli na mars I u mozak su mi ubacili elektronske cipove da bi me kontrolisali… ovo je kombinacija SI proganjanja – persekucije ali I SU ideje kontrole I uticaja ))
ili SI mogu biti sistematizovan kada je to povezan u ceo sistem dogadjaja I ljudi .. I tu su neki dogadjai tacni tako da u pocetku nije odmah moguce I lako odvojiti sta je patolosko a sta realno. . Recimo pocinje sa pacijentovim utiskom da se grupa mocnih ljudi na poslu udruzila da ga upropaste I otpuste. I da su mu sistematski ubacivali otrove u kafu I da je naveden na greske.i. otpusten… ( u realnosti je moguce stvarno bilo nepravdi na poslu I korupcije kao I konflikta .. ali je ideja trovanja kafom najverovatnije SI… moguce je kasnije da pacijent svojim odbranbenim I konfliktnim stavom dalje pogorsava odnose na poslu…I izazivao negativan stav nekih ljudi, sto mu sluzi kao dokaz da ga proganjaju.. ) U sumanutom Sindromu , Delusiional disorder , moze se razviti I ceo sistem paranoje.
2.SUMANUTE IDEJE ODNOSA - DELUSIONS of REFERENCE Bolesnik je ubedjen da su postupci I razgovori drugih povezani sa njim da se to sve odnosi na njega mada realno to nije tako. Pacijent cuje deo razgovora drugih iz njegove okoline I to odmah poveze sa sobom.. Tu su i SI da su TV emisije I radio u nekim delovima direktno ili suptilno maskirano bas posvecene njemu , govore o njemu ili su to skrivene poruke upucene njemu . To nekada moze I da upocetku prija pacijentu da mu povecava vaznost I da ima I grandizone elemente .. a nekada to pacijent dozivljava neprijatno da je to sve protiv njega I da ga proganjaju… Tada su SI ODNOSA blizu SI proganjanja
3. SUMANUTE IDEJE VELICINE- GRANDIOZNOSTI . SI velicine , bogatstva , moci visokog porekla zovu se jos I ekspanzivne SI . Pacijent veruje da su cuvene I bogate licnosti zainteresovane za njegov projekt I da ce uskoro u to uloziti milione evra. Da uspeh pocinje, da je specijalno nadaren… ovo se cesto desava kada je pacijent u maniji. I tada je govor ubrzan I aktivnost povecana. Problem je sto pacijenti u maniji cesto I deluju a pod uticajem SI grandioznosti.. mogu da zapocnu nepromisljene poduhvate , potrose ceo novac I uvale prodicu u dugove. Cesto je tu zbog manije I promiskutitet. Agresivno ponasanje . Tu su I sumanute ideje pronalazastva I visokog porekla
4. SUMANUTE IDEJE LJUBOMORE – Otelov Sindrom. Najcesce pacijent optuzuje partnera da je u seksualnoj vezi sa drugim osobama. Pacijent pocinje da prati partnera I druge u koje sumnja.vrsi pretres nosi rublje partnera na analizu Tera partnera da prizna..Ove sumnje mogu poceti sa nekim realnim odgadjajima a nekada su sumnje bizarne. Ovo sedesava I u alkoholizmu. Problem je kada pacijent resi da predje u napad I osvetu. I tu je rizik da povredi I ubije partnera I druge. Postoji I fornezicki znacaj I rizik . Zato terapeut kod SI ljubomore treba da bude vrlo oprezan. Zbog tog rizika SI ljubomore su se ranije nazivale Otelov sindorm . jer u Sekspirovoj drami Otelo zbog ljubomore ubija Dezdemonu .
5. SUMANUTE IDEJE EROTOMANIJE Klerambo sindorm … zovu se jos I sumanute ideje strasti ( kao I SU ljubomore ) Pacijent veruje da je poznata , mocna I privlacna osoba ili zaljubljena u njega ili zeli vezu . U pocetku pacijent veruje da mu ta poznata osoba salje indirektne signale ali da drugi sprecavaju njihovu vezu. Ta osoba je cesto na visoj drustvenoj lestvici od pacijenta… Ovo se moze razvijati kroz stadijum 1. Nade , 2. Razocarenja I 3. Zlopamcenja a nekada I proganjanja . dolazi do mrznje koja moze da se razvije u agresiju.
6 SUMANUTE IDEJE KRIVICE I SAMOOPTUZIVANJA . ovo se desava u tezoj depresiji sa psihoticnim elementima - depresivna psihoza . a I drugim psihozama. Pacijent povezuje neke dogadjaje gubitke iz svoje proslosti I sadasnjosti I daje im posebno znacenje I sebe smatra kao uzrocnika , ucesnika , krivca. Nekada tu i ima elemenata realnosti ali pacijent nerealno predimenzionira svoje ucesce moguce greske I propuste.. Nekada je to ocigledno kada sebe vidi kao uzrocnika krivca za poplave , zemljotresa epidemije.
7 SUMANUTE HIPOHONDRIJSKE IDEJE pacijent je ubedjen da boluje od neke bolesti , cesto je to teska bolest I trazi ponovljene preglede , a ne moze ga razuveriti jasno misljenje lekara da ne bolje od te bolesti , kao ni brojne ponovljene analize I snimanja. To su sumanute ideje koje treba razlikovati od hipohondriske zabrinutosti I straha za svoje zdravlje . Hipohondrijske SI mogu biti povezane sa Cenestetickim Halucinacijama kada pacijent dozivljava bolove u svojim organima.. ovo se moze komplikovati sa idejama da je neko protiv njega da ga truje ostecuje , znaci moze se ukomplikovati sa SI proganjanja. Ovo se moze dalje ukomplikovati sa SI telesnog propadanja obicno u sklopu depresivnog sindroma . Pacijent veruje da za njega nema spasa I da je osudjen na sporije ili brze umiranje.
8 NIHILISTICKE SUMANUTE IDEJE . to je dozivlja nepostojanja sopstvene licnosti , sopstvenog tela ili pojedinih delova tela , organa. Pacijent moze da negira I postojanje clanova porodice . U Psihoticnoj Depresiji desava se I KOTAROV sindrom kada je pacijent ubedjen da su mu unutrasni organi , srce , creva istrulili . U Depresivnom sindromu mogu se javiti I Nihilisticke SI Ekonomske I druge propasti . Da nema spasa da ce pacijent I njegova porodica umreti od gladi I slicno.. Desavalo se I rizik je da pacijent pod uticajem sumanutih ideja propasti I ubije clanove prodice da bi ih spasao muka
Neki autori posebno izdvajau I SUMANUTE IDEJE RELIGIOZNOG sadrzaja Pacijent veruje da je svetac , andjeo ili bog, da ima specijalne spirtulne moci I da ce poceti specijalnu , herojsku , magicnu , bozansku misiju. Ove ideje se razlikuju od religioznih ideja I ponasanja kulture , sredine iz koje pacijent potice.
KAPGRAS SINDROM , Pacijent veruje da su njegovi clanovi porodice zamenjeni prevarantima , imposters , iako izgledaju se slazr da izgledaju identicno . Ovo je kopleksan sindrom I pored sumanute ideje - deluzije ima I neuro kognitivni poremecaj.
ZNACI KOD SUMANUTIH IDEJA POSTOJI RIZIK DA PACIJENT IZVRSI OPASNU AKCIJU POD UTICAJEM SI I TAKO UGROZI SEBE I DRUGE .Da pacijent predje u akciju da deluje pod uticajme sumanutih ideja. To act on delusions , to act under the influence of delusions . I ZBOG TOGA JE BITNO DA TERAPEUT PREPOZNA SI I PROCENI EVENTUALNE RIZIKE
. 9. SUMANUTE IDEJE UTICAJA I KONTROLE ce biti opisane kasnije kao specificne sumanute ideje I halucinacije kod Shizofrenije
B. HALUCINACIJE se razlikuju od iluzija jer kod iluzija postoji object koji opazamo ali mu dajemo pogresno znacenje . Znaci halucinacije su opazanja bez predmeta , bez objekta opazanja.
1 najcesce su SLUSNE – AKUSTICNE HALUCINACIJE dozivljaj zvuka, cesto glasova je uglavnom neprijatan . to mogu biti nejasne reci ili jasne reci recenice . I to u prvom licu Ja sam.. ili u drugom licu Ti si kriv… ili u trecem licu .. on je kriv I nepopravljiv… treba ga kazniti. Akusticne halucinacije se desavaju u shizofreniji Nekada u stanju ulazak u san se mogu I normalno dozveti halucinacije Hipnagogne ili se mogu doziveti halucinacije u toku budjenja hipnopnompne halucinacije
2 VIDNE VIZUELNE OPTICKE HALUCINACIJE se cesce javljaju u organskim poremecajima..kao sto je Delirijum Tremens kao teska komplikacija alkoholizma tu se desava I poremecaj svesti I orijentacije delirijum I dozivljavaju se opticke I sliusne halucinacije I iluzije.. Opticke I slusne halucinacije se desavaju I pod uticajem droga , drug induced , kao I u trovanjima … tumorima mozga.
Svaki senzitivni organ moze dovesti do halucinacija pa postoje MIRISNE - OLFAKTIVNE , TAKTILNE- dodira , HALUCINACIJE UKUSA- GUSTATIVNE , HALUCIACUJE UNUTRASNJIH ORGANA – CENESTETICKE HALUCINACIJE ,, VESTIBULARNE HALUCINACIJE pacijent ima utisak da mu se telo okrece
C. PRVORAZREDNI SIMPTOMI SHIZOFRENIJE – FIRST RANK SIMPTOMI SHIZOFRENIJE po KURTU SNAJEDERU . Shizofrenija se u svetu razlicito , poreterano I cesto pogresno dijagnostikovala . Znacajno je pomogao Kurt Snajder kada je 1950 tih opisao prvorazredne simptome shizofrenije – first rank. Ovi simptomi su bitni za dijagnozu Shizofrenije ako nema organskog poremecaja I pacijent nije pod uticajem droga. Mada se moze dijagnostikovati shizofrenija simpleks , kada nema jasnih sumanutih ideja I halucinacija ili rezidualna shizofrenija posle akutne faze a da tada nisu prisutni snajderovi first rank simptomi.
to su 3 tipa akustickih halucinacija
1 pacijent cuje svoje misli naglas , zove se I eho misli echo of thoughts , echo de la pense
2. pacijent cuje glas koji komentarise sta pacijent upravo radi , tekuci komentar o pacijentovim akcijama . – running commentary
3. dva ili vise lica diskutuju o pacijentu I to u trecem licu… on nije dobar covek , kaznucemo ga...
DOZIVLJAJ SUMANUTE IDEJE DA SU PACIJENTOVE MISLI POD KONTROLOM I UTICAJEM passivity of thoughts
1. Emitovanje misli – thought broadcasting , pacijent ima utisak da drugi ljudi cuju , znaju prepoznaju njegove misli . I to moze biti vrlo neprijatno . ovo je psihoticni dozivljaj gubitka ego granica
2. Utisak da pacijentu neka sila ubacuje tudje strana misli u glavu thoughts insertion I da to jasno nisu njegove misli nego su ubacene strane misli. Ovo je bitna razlika od obsesivnih misli kada pacijent jasno zna da su to njegove sopstvene misli.
3. i 3 utisak oduzimanja misli, pacijent ima utisak da mu neko uzima misli iz glave . thought withdrowl .
4.
DOZIVLJAJ PASIVNOSTI SPOLJNE KONTROLE I UTICAJA
pacijent ima utisak da mu neko kontrolise POKRETE , naprimer neko mu pomera ruku ,passivitu of movements
da mu neko kontrolise I upravlja negovim OSECANJIMA I impulsima dozivljaj pasivnosti passivity of feelings and impulses
da mu neko pomera unutrasnje ORGANE ,polno opsti sa njim siluje ga .. – somatic passivity
SUMANUTA PERCEPCIJA – DELUSIONAL PERCEPTION. Pacijent ima tacnu percepciiju ali odmah toj tacnoj percepciji da neko vrlo znacajnu vaznost za sebe… naprimer ako njegov sagovrnik podigne ruku ili nakaslje se , pacijent to dozivi to kao znak da ce mu se nesto jako pozitivno desiti , bice nagradjen ili nesto negativno bice uhapsen.
Da bi se po ICD 10 dijagnostifikovala shizofrenija potrebno je da kod pacijenta postoji jedan first rank symptom I da traje mesec dana
ili da postoje bar dva second rank simptoma a to je bilo koja druga sumanuta ideja ili druga akusticna halucinacija ili katatonija ili poremecaj govora po formi. To je poremecaj asocijacija , nekoherentan govor , neologizmi . ili negativni simptomi kao apatija , osiromasen govor, nekoherentan ili smanjen afektivni odgovor , , pad interesa volje , aktivnosti ( a da ovo nije vezano za depresiju ),
Blojler je uveo naziv Shizofrenija( ranije je naziv po Krepelinu bio Demencija prekoks ) i isticao je 4 A kod Shizofrenije . poremecaj Asocijacija u govoru , pad Afekta i nekongruentan afekt , , Autizam, socijalno povlacenje I Ambivalencija . Ali danas 4 A imaju manji dijagnosticki znacaj.
SHIZOFRENIJA Rizik da se oboli od shizofenije u toku zivota je 1% , , incidence je oko 10 do 15 novih slucajeva za 1 godinu a na 100 000 stanovnika .Postoji jasna genetska predispozicija , ako oboli jednojajni blizanac rizik za drugog jednojajnog bilazanca je oko 50%( znaci pored jasnog genetskog faktora, genetske predizpozicije.. postoji I jos nesto sto aktivira potencijalno obolenje ) ako su oba roditelja obolela onda je rizik za decu preko 40% ako su oboleli 1 brat ili sestra rizik je oko 15% . Pocinje najcesce u adolescenciji…Postoji akutna forma kada dominiraju sumanute ideje I halucinacije to se naziva Pozitivnim simptomima—I postoje I negativni simptomi .-. Mladi ljudi se povlace od okoline ,smanjuje se afektivno , emocionalno ispoljavanje dolazi do pada interesa I volje do pada akademskog I profesionalnog funkcionisanja . U Hronicnom stadijumu su manje izrazene sumanute ideje I halucinacije to je stanje defekta kada dominiraju negativni simptomi a to su pad entuzijazma I emotivnog odgovora , apatija , osiromasen govor. Pozitivni simptomi Sumanute ideje I Halucinacije se znacajno smanjuju sa antipishoticnim lekovima , ali nazalost antipsihoticki lekovi slabije lece negativne simptome.
Najcesca je Paranoidna shizofrenija kada dominiraju sumanute ideje I halucinacije , Postoji I Hebefrena forma koja pocinje ranije sa oko 15g I tu dominira poremecaj govora I inkongruentan afekt. Katatona forma kada je pacijent nepokretan ili zauzima dugotrajne bizarne polozaje . u ekstremnim slucajevima se ne krece ne hrani se I ne pije vodu I zivot je ugrozen. Postoji I Simpleks forma shizofrenije gde su od pocetka mane izrazene sumanute idje I halucinacije a vise nagativni simptomi. I Rezidualna Shizofrenija kada su u poceku postojale sumanute ideje I halucinacije pa su se povukle I kasnije dominiraju negativni simptomi.
D U TRAJNOM SUMANUTOM POREMECAJU – persistent DELUSIONAL DISORDER .- Paranoja – Paranoidna Psihoza , dominiraju najcesce sistematizovane nebizarne sumanute ideje proganjanja . ali mogu biti I Grandiozne SI , kao I SI Ljubomore I SI Erotomaniuje . Redje su akusticne halucinacije I nema negativnih simptoma. Pacijent moze da bude povrsno neupadljiv I da redovno radi..dok u prvi plan ne dodju sumanute ideje. Problem I rizik se povecava kada pacijent pocinje da deluje pod uticajem SI
AKUTNI I TRANZIJENTNI PSIHOTICNI POREMECAJ tu su razni simptomi , uz sumanute ideje I halucinacije cesto promenljiv I intenzivan afekt , zbunjenost , ali pocetak je akutan I ishod cesto povoljan jer se vecina simptoma uglavnom povlaci . Traje manje od mesec dana I najcesce dolazi potpuni povratak na premorbidno funkcionisanje
Uzroci akutne tranzientne psihoze su razliciti , to moze biti I intenzivan stress.Moguci su sumanute ideje I halucinacije kjoje traju nekoliko dana a izazvane su drogama. Drug induced psychosis.. I to najcesce kokainom , amfetaminom LSD a moguce I Kanabisoim- marihuana ako postoji genetska osetljivost predizpozocija .Ali ako se epizode akutne psihoze ponavljaju onda treba preispitati dijagnozu .
MANIJA SA PSIHOTICNIM SIMPTOMIMA F 30,2 Tu je pored povisenog I iritabilnog raspolozenja , povecanja aktivnost I govor , smanjen san , dizinhibicija I povecana seksualna energija I moguci promiskuitet , povecano I manje racionalno trosenje novca , moguca I agresivnost. Grandiozne sumanute ideje I moguce akusticne halucinacije . Najcesce je zbog rizika obavezan prijem u bolnicu
TESKA DEPRESIVNA EPIZODA SA PSIHIOTICNIM SIMPTOMIMA – Psihoticna depresija F 32.3 Tu je pad raspolozenja , energije I aktivnosti . Poremecaj sna ,najcesce nesanica , rano budjenje pad apetita I zadovoljstva . Pad samopostovanja I samopouzdanja . pad seksualnog interesa I moguce suicidalne ideje. Razvijaju se I sumanute ideje krivice , hipohondriske , nihilisticke, moguc je I Kotarov sindrom dozivlja truljenja I nepostojanja unutrasnjih organa. Najcesce je zbog rizika obavezan prijem u bolnicu.
SHIZO AFEKTIVNI POREMECAJ tu pored jasnih simptoma Shizofrenije u isto vreme postoje I simptomi manije ili depresije. . Prognoza shizoafektivnog poremecaja najcesce je bolja nego prognoza shizofrenije
.Stari ljudi mogu razviti psihozu sa delirijumom –poremecaj orijentacije I svesti u stanjima infekcije ,pmeumonija , zapaljenje mokracnih puteva… . Psihozu mogu izazvati I vece doze kortikosteroida.
E. KOMUNIKACIJA , SAGLEDAVANJE - ASSESMENT PACIJENTA , DIJAGNOZA PSIHOZE I PROCENA GLAVNIH RIZIKA KOD PACIJENTA U PSIHOTICNOM STANJU , RAZLOZI KOJI ZAHTEVAJU HITNU INTERVENCIJU – AKCIJU TERAPEUTA . F PRISTUP TERAPEUTA PACIJENTU U PSIHOTICNOM STANJU pitanje E I F se povremeno preklapaju I mogu se pisati zajedno .
.E.i F.. Zavisno od pacijentove saradljivosti bitno je postici sto bolju komunikaciju . Naravn desava se da je pacijent vrlo paranoidan I agresivan I da je tada teze postici Morenov ili Rodzersov autenticni ljudski susret Encounter , sa uzajamnim postovanjem , vrednovanjem I empatijom . Ali tome tezimo , Pacijent ima potrebu da ga pazlivo cujete I da oseti da je njegova prica vrednovana , validirana. To ne znaci da vi treba da se slozite sa pacijentovim sumanutim idejama. Ako pacijent dozivi da je prihvacen I postovan, da nije osudjen , ne osudjivacki pristup-non judgmental approach onda je veca je verovatnoca da ce se vise otvoriti I da ce govoriti o sumanutim idejama I najcesce akusticnim –slusnim halucinacijama –glasovima. Cesto pacijent strepi da o tome govori jer strepi da ce biti od profesionalca iz mentalnog zdravlja procenjen kao psihotican , lud , manje vredan I zato je moguce da ce prikrivati sumanute ideje I halucinacije.Kada se izgradi dovoljno poverenja pacijent cesto ima potrebu da se otvor I da isprica svoje muke. Ima potrebu da neko kle za pacijenta znacajan, .ko ga postuje cuje I validira njegovu pricu.
E. PROCENA ASSESMENT . Koliko je moguce potrebno je uzeti pazljivo sto detaljnije licnu I porodicnu istoriju , I istoriju psihijatriskih obolenja u porodici , posebno istoriju psihoza I samoubistva. Ispitati da li je pacijent ranije bio psihijatriski lecen.Istorija uzimanja droga I alkohola. Istorija sadasnjih tegoba kako ih vidi I dozivljava pacijent I posebno kako se to odrazilo na vazne interpersonalne odnose. Eventualno povlacenje od okoline ili konflikti I optuzivanja I povecana sumnja u druge. Bitno je sagledati sadasnju socijalnu situaciju pacijenta. Da li moze da radi , da li zivi sam , ima li prijatelje ili je povucen I izolovan. BItno je da pacijent posle intervijua ne ostane izolovan , I treba traziti nacine medjuljudse podrske.
Bitno je da na kraju detaljno prodjete ceo mentalni status : . Kako pacijent izgleda I kako se ponasa. Da li postoji zapustanje izgleda , samozapustanja , pad interesa za svoj izgled odecu , higijenu… kao kod hronicne nedovoljno lecene Shizofrenije, ili psihoticne depresije. Pacijent moze biti cudno bizarno neprlikladno odeven .a da je to pod uticajem sumanutih ideja. ( na primer vise slojeva odece sa umetnutim novinama I folijama da bi se zastitio od neprijateljskog zracenja-) Ovo treba razlikovati kada pacijent prati neki stil mode ili stil odevanja svoje subgrupe I to nije simptom psihoze. Da li pacijent zauzima cudne poze ili ima cudne pokrete sa elementima manirizma .
. Obratite paznju na stepen saradnje , koliko je pacijent otvoren. Da li je povucen nezainteresovan. Da li je agresivan I sumnjicav.Direktno razgovarajte sa pacijentom kako da poboljsate saradnju .
Govor , forma misljenja moze biti izmenjena u shizofreniji kao poremeaj a asocijacija kada su misli nepovezane , nekada do salate od reci. Ili govor moze biti ubrzan kao u maniji. Ili se brzo prelazi sa teme na temu , ali ipak postoji povezanost . to je let ideja- flight of ideas, I to takodje u maniji. Nekada je govor osiromasen kao u hronicnoj nedovoljno lecenoj shjizofreniji .
Raspolozenje I afekt : da li je emocionalno ispoljavanje u skadu sa situacijom I da li se menja zavisno od sadrzaja razgovora I situacije. . Da li je afekt kongruentan . u skladu sa situacijom. Ili se pacijent bizarno smeje kada bi ocekivali da je tuzan ili obrnuto. Da li je afekt umanjen sa smanjenim varijacijama I modulacijama u odnosu kako bi se ocekivale u datoj situaciji. . Da li postoji . I otupljivanje afekta , blunting of affect kao kod hronicne shizofrenije. Da li je pacijent pod uticajem sumanutih ideja ,najcesce su to ideje da ga truju, prestao da jede I da li gubi u telesnoj tezini. . Da li postoji pad interesa, zadovoljstva i.povlacenje od okoline. Da li postoji promena ponasanja pacijenta I promena zivotnog stila , kao povecano trosenje novca u maniji . Dali postoje suicidalne ideje .
Misljenje . Sta je pacijentu sada vazno , sta ga brine. Kakvi su mu planovi . ko su mu vazne I bliske licnosti. Da li je sa nekim u svadji , ima li utisak da ga neko proganja. . Postoje li sumanute ideje proganjanja , SI odnosa , SI ljubomore , Grandizne SI I druge… Ako postoje simptomi koji upucuju na mogucu Shizofreniju onda ispitajte da li postoje moguci prvorazredni simptomi ,- first Rank simptomi shizofrenije . Posebno ima li sumanute ideje ljubomore I proganjanja , . Procenite rizik agresije I druge rizike . Da li postoji promena ponasanja pacijenta u odnosu na raniji stil zivota.
Percepcija : da li pacijent izgleda da je sa necim preokupiran.. da li se osvrce , da li izgleda kao da sa nekim razgovoara a taj nije u sobi. . Ovo je pacijentu neprijatno I nekada zeli to da prikrije. Pitati ga da li cuje glasove. Posebno da li cuje komande , komandujuce slusne halucinacije I da li pacijent moze da se odupre tim komandama. Halucinacija su najcesce alkusticne – slusne halucinacije – glasovi.
Kognitivno stanje.kako je pacijent orijentisan u prostoru I vremenu . da li postoji pad koncentracije I upamcivanja .Stepen budnosti , da li je pacijent sanjiv- somnolentan .Da li je budnost smanjena pod uticajem lekova ili drogaili alkohola..
Uvid u svoje stanje. Insight. Sta pacijent misli o svom sadasnjem stanju. Da li postoji problem da li misli da mu je potrebno lecenje. Da li zeli dalju saradnju. Rasudjivanje: kako pacijen t procenjuje sadasnju situaciju , kako vidi problem , kako donosi odluke I da li su sadasnje odluke I akcije razumne.
Desava se da terapeut primeti da se nesto cudno desava , ali zbog nedovoljnoig klinickog iskustva ne primeti pocetne sumanute idje , povisenu interpretativnu spremnost , povecanu sumnjicavost … ili cudna iskustva kada pacijent cuje glasove. Kada imate dovoljno jasnih simptoma , kao sumanute ideje , halucinacije , promena afekta I ponasanja , bitno je da pacijentu I kasnije I rodbini u prihvatljivoj ali jasnoj formi kazete da kod pacijenta saada ima elemenata psihoticnog poremecaja I da je uz nastavak psihoterapije potrebno I lecenje antipsihoticima. Znaci potrebno je da pored psihoterapeuta pacijenta vidi I psihijatar.
E. NAJCESCI RIZICI , PROCENA RIZIKA -. RISK ASSESMENT kod mladih pacijenata na pocetku shizofrenije povecan je rizik od samoubistva I oko 10% takvih pacijenta se I ubije. U toj prvoj fazi kada lecenje nije jos dovelo do veceg poboljsanja pacijenti cesto imaju uvid o padu svojih sposobnosti I padu kvaliteta zivota.Tu je I strah od mentalne dezintegracije . Takodje je rizik samoubistva povisen I kod teske depresije. Takodje pod uticajem sumanutih ideja I glasova moze doci do samopovredjivanja.
Rizik je da pacijent pocinje da deluje pod uticajem sumanutih ideja I glasova. Kao kod sumanute ideje ljubomore , ali I pod uticajem sumanutih ideja proganjanja dolazi do konflikta I pacijent moze da ugrozi sebe I druge.
U maniji moze da dodje do agresivnog ponasanja , rizicnog seksualne aktivnosti , preteranog trosenja novca . Pacijent postaje nemoguc za porodicu I prijatelje.
Sve ovo je otezano ako pacijent nastavi da uzima droge ili vece kolicine alkohola .Znaci potrebno je precizno uzeti istoriju uzimanja droga I alkohola .
Ako postoji dobra saradnja pacijenta I terapeuta I pacijent u psihozi uspostavi dobru saradnju sa psihijatrom I pocne da uzima redovno antipsihotice onda ce doci do poboljsanja. Nazalost desava se da pacijent u psihozi I maniji odbije saradnju I neophodne lekove. Dolazi do pogorsanja I ponasanje pacijenta postaje rizicno I za seb e I za druge. Onda treba sa psihijatrom , socijalnim radnikom sa iskustvom u psihijatriji I rodbinom I drugima proceniti rizik.. odnosno da li je potrebno organizovati profesionalnu procenu radi prinudnog prijema u psihijatrisku bolnicu. Tu je potrebno I misljenje sudije. Znaci desava se da je pacijent duze vremena u cudnom prepsihoticnom stanju. Da pocinje da menja izgled I ponasanje. Da dolazi do pada profesionalnog I akademskog funkcionisanja. Da pacijent postaje sumnjicav , da se povlaci od okoline. Pa onda pacijent ispoljava sumanute ideje I halucinacije ali se to ne dijagnostikuje. Pa se psihoticni poremecaj , sumanute ideje I halucinacije , poremecaj ponasanja .. dijagnostikuje ali se predugo odlaze lecenje antipsihoticima koje je neophodno.Nekada se nazalost lecenje psihoticnog pacijenta nepotrebno odlaze godinama.
F. PSIHOTERAPIJSKI PRISTUP je moguc I potreban sa pacijentom u psihoticnom stanju. Posebno je vazno razvijati odnos sa medjusobnim postovanjem , I razvijati terapijski savez.Validirati pricu pacijenta I kada je moguce uvesti pacijenta u grupnu terapiju.. Relativne kontra indikacije za grupnu terapiju. Ako je pacijent toliko pod uticajem sumanutih ideja proganjanja da ponasanje drugih tumaci uglavnom kao da je protiv njega , onda ce to znacajno otezati komunikaciju u grupi , moze doci do agresivnosti I nece doci do kohezije grupe I interpersonalnog ucenja .Drugi pacijenti ce se osecati manje sigurno., Ako je pacijent preplavljen glasovima I ne moze da razlikuje unutrasnje glasove od onoga sto mu kazu drugi I to ce takodje poremetiti komunikaciju .
Ako psihotican pacijent moze da dovoljno postuje osnovna pravila grupne terapije , dobronamernost , postovanje drugih , ne agresivno ponasanje.Ako je pacijent motivisan da udje u grupu I moze da izdrzi trajanje cele seanse I da konstruktivno ucestvuje . . Ako sumanute ideje I glasovi ne uticu bitno na komunikaciju . Moguce je da su sumanute ideje I glasovi smanjeni uspesnom terapijom antipsihioticima… Onda pacijent moze biti u grupama u psihijatrijskoj bolnici , u dnevnoj bolnici a I u grupama za vanbolnicke pacijente. Kada postoji dovoljno dobra grupna kohezija , poverenje I medjusobna podrska, onda je moguce ponuditi postepeno pacijentu da na sceni eksternalizuje ,pokaze svoj unutrasnji svet , narocito vazne interpersonalne odnose. Pacijent tada moze da na scenu iznese svoj svet fantazija , zelja, a I sumanutih ideja. Bitno je kao u svakoj psihoterapiji pratiti interpersonalne odnose. Ovo je posebno vazno kod pacijenta u psihoticnom stanju. Jer je tada taj unutrasnji svet cesto izolovan autistican I teze komunikativan. Ako ga pacijent uz podrsku grupe iznese na scenu taj svet, vazne interpersonalne odnose , tada polako pacijent moze da postaje realniji jer postoji korekcija kroz konkretne interpersonalne odnose na samoj sceni Posle dolazi I do veceg razimevanje drugih kroz zamenu uloga. Pacijent moze da napreduje dok igra druge uloge u zameni uloga , a moze da bude I ogziieri u dramama drugih pacijenta. Primer je kako je Moreno 1939g vodio terapiju sa pacijentom koji je imao sumanute ideje da je Adolf Hitler. Moreno je na psihodramsku scenu uveo 2 ogzilierija .Jedan je igrao Geringa a drugi Gebelsa.Pacijent je znao da to nisu pravi Gering I Gebels , ali je imao potrebu da odigra svoju pricu I odnose na sceni. Medjutim sada je na sceni usao u odnose sa konkretnim ljudima koji su postajali sve realniji. A kasnije je I menjao uloge sa njima…… I tako je indirektno pacijent poceo da otvara svoj autisticni svet I da se priblizuje realnosti . Bitna je bila podrska grupe.Vise o Morenovom pristupu bice u drugom tekstu.
Dusan Potkonjak . Januar 2017